Wat is het Evans-syndroom bij honden?
Het Evans-syndroom bij honden is een ernstige en levensbedreigende auto-immuunziekte. Evans-syndroom is een complexe ziekte waarbij het immuunsysteem de rode bloedcellen en bloedplaatjes van een hond aanvalt en vernietigt.
Het combineert twee auto-immuunziekten, Immuun-gemedieerde hemolytische anemie (IMHA) en immuungemedieerde trombocytopenie (IMTP). Elke hond kan het Evans-syndroom hebben, maar honden van middelbare leeftijd lopen een verhoogd risico. Het Evans-syndroom is uiterst zeldzaam bij katten.
Wat is de oorzaak van het Evans-syndroom bij honden?
Een abnormale immuunrespons veroorzaakt het Evans-syndroom. Dit is waar het lichaam van de hond zich richt op zijn eigen rode bloedcellen en bloedplaatjes voor vernietiging.
Het immuunsysteem bestaat uit pro-inflammatoire en anti-inflammatoire chemische triggers. Het heeft ook het vermogen om zijn eigen cellen te herkennen. Een auto-immuunziekte treedt op wanneer deze mechanismen worden aangetast.
Bij een auto-immuunziekte valt de volledige kracht van het immuunsysteem de lichaamseigen cellen aan. Bij het Evans-syndroom is dit gericht op de rode bloedcellen en bloedplaatjes van het lichaam. Dit veroorzaakt scheuren van de rode bloedcellen en bloedplaatjes.
Een abnormale immuunrespons kan primair of secundair zijn. De meeste honden met het Evans-syndroom vallen onder de categorie primair.
Wat is het verschil tussen primaire en secundaire ziekte van Evans?
Het primaire Evans-syndroom heeft geen bekende oorzaak. Dit wordt ook wel idiopathisch genoemd. Het betekent dat het immuunsysteem geen herkenbare trigger heeft om de eigen rode bloedcellen of bloedplaatjes van het lichaam aan te vallen. Het primaire Evans-syndroom komt het meest voor.
Secundair Evans-syndroom treedt op wanneer het lichaam een trigger ontvangt vóór de auto-immuunrespons. Dit wordt vermoed wanneer een patiënt onlangs een nieuwe infectie heeft ontwikkeld, een nieuw medicijn is gestart of een vaccinatie heeft gekregen.
Primair en secundair Evans-syndroom worden op dezelfde manier behandeld. De trigger voor secundair Evans-syndroom moet echter altijd worden onderzocht.
Klinische tekenen van het Evans-syndroom bij honden
Klinische symptomen van het Evans-syndroom kunnen ernstig levensbedreigend zijn. Daarom is het essentieel om te zoeken naar symptomen van IMHA en IMTP, omdat ze zich anders kunnen voordoen.
Klinische symptomen van IMHA weerspiegelen de verminderde rode bloedcellen en verminderde zuurstofafgifte aan weefsels.
- Lethargie/depressie
- Verminderde/afwezige eetlust
- Oefening intolerantie
- Braken
- Bleke slijmvliezen
- Gele slijmvliezen
- Verhoogde ademhalingsfrequentie en inspanning
- Lees minder
Klinische tekenen van IMTP weerspiegelen het gebrek aan bloedplaatjes in het lichaam.
- Petechiën/ecchymosen – roodpaarse vlekken op de slijmvliezen of huid
- Epistaxis - neusbloedingen
- Haematochezia - bloed in de ontlasting
- Hematurie – bloed in de urine
Honden met het Evans-syndroom kunnen ook tekenen van multi-orgaanschade vertonen, omdat er een gebrek is aan zuurstoftoevoer naar vitale weefsels. Trombo-emboli (bloedstolsels) kunnen zich ook ontwikkelen in de bloedvaten die verschillende organen van stroom voorzien. Dit is vooral belangrijk als het de longen, lever en nieren aantast.
- Verhoogde hartslag
- Verhoogde of verlaagde temperatuur
- Verhoogde ademhalingsfrequentie
- Lees minder
Het Evans-syndroom diagnosticeren bij honden
De diagnose van het Evans-syndroom is gebaseerd op bevindingen van lichamelijk onderzoek en resultaten van bloedonderzoek. Routinematig bloedonderzoek zal bloedarmoede en trombocytopenie aantonen als zowel IMHA als IMTP aanwezig zijn.
In gevallen van IMHA is de bloedarmoede sterk regeneratief, wat suggereert dat het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Dit is om te proberen de snelle vernietiging van rijpe rode bloedcellen tegen te gaan. Gekernde rode bloedcellen (onrijpe rode bloedcellen) en polychromasia (rode bloedcellen met verschillende dichtheden) weerspiegelen regeneratie.
witte bloedcel tellingen zijn meestal ook verhoogd als gevolg van stimulatie van het immuunsysteem. Patiënten kunnen ook verhoogde orgaanenzymen hebben als gevolg van de stress door zuurstofgebrek.
Een positieve auto-agglutinatietest (waarbij rode bloedcellen samenklonteren wanneer gemengd met zoutoplossing) ondersteunt IMHA. Een bloeduitstrijkje zal ook veel ronde cellen vertonen die abnormaal afgerond zijn (sferocyten).
Een Coombs-test, ook bekend als een directe antiglobuline-test, biedt een meer overtuigende diagnose voor IMHA. Hiermee worden antilichamen gedetecteerd die aan de rode bloedcellen zijn gehecht.
In gevallen met IMTP zullen de resultaten van bloedonderzoek trombocytopenie aantonen. Dit wordt bevestigd door een bloeduitstrijkje waarin lage bloedplaatjes worden gezien. Doorgaans zal een combinatie van bevindingen van lichamelijk onderzoek en resultaten van bloedonderzoek de dierenarts in staat stellen om het Evans-syndroom te diagnosticeren.
Verdere diagnostiek is nodig om een onderliggende uitlokkende oorzaak vast te stellen. Dit kan röntgenfoto's, echografie, geavanceerde beeldvorming, arthrocentese en andere omvatten. Omdat kanker een afwijkende immuunrespons kan veroorzaken, kan bovendien beenmerganalyse worden aanbevolen. Zoals gezegd wordt de onderliggende oorzaak echter niet altijd gevonden.
Immuun-gemedieerde hemolytische anemie uitpakken
Zoals gezegd is IMHA de vernietiging van rode bloedcellen door het lichaamseigen immuunsysteem. Dit resulteert in bloedarmoede of een verminderde rode bloedcelmassa. Zuurstoftoevoer naar weefsels rond het lichaam wordt dus gecompromitteerd.
IMHA is de meest voorkomende vorm van hemolytische anemie bij honden. Honden van middelbare leeftijd zijn gevoeliger voor IMHA dan enig ander signaal. Bij honden met secundaire IMHA worden gesteriliseerde vrouwtjes vaker getroffen.
Honden met IMHA vertonen typische tekenen van bloedarmoede. Dit omvat zwakte/collaps, lethargie, depressie, bleke slijmvliezen, begrenzingspulsen, hartruisen tachycardie.
Omdat grote hoeveelheden rode bloedcellen worden afgebroken, komt bilirubine vrij in de bloedbaan. Dit kan de lever overbelasten en ertoe leiden dat sommige patiënten icterisch (geel) worden.
De diagnose van IMHA is sterk afhankelijk van bloedonderzoek. Regeneratieve anemie, agglutinatie van rode bloedcellen en sferocyten ondersteunen IMHA.
IMHA kan verschillende complicaties hebben. Dit bevat:
- Trombocytopenie
- Gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC)
- Trombo-embolie
- Gastro-intestinale ulceratie
- Nierfalen
- Vuurvaste bloedarmoede
Ongeveer 60% van de honden met IMHA zal ook IMTP ervaren.
Immuun-gemedieerde trombocytopenie bespreken
IMTP is niet zo gebruikelijk als IMHA, maar de onderliggende principes zijn hetzelfde. IMTP is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem van het lichaam bloedplaatjes aanvalt en vernietigt. Dit resulteert in een verminderd vermogen om te stollen en kan leiden tot inwendige bloedingen.
Klinische symptomen zijn onder meer petechiale bloeding, ecchymosen, melena, hematurie, retinale bloeding en epistaxis. Een verergering van de symptomen treedt op bij patiënten met ernstige trombocytopenie (< 10,000 bloedplaatjes/ul).
IMTP wordt gediagnosticeerd door het uitvoeren van een aantal bloedplaatjes. Hoewel een laag intern aantal bloedplaatjes IMTP kan suggereren, is het het beste om een CBC te sturen voor een handmatige telling. Een trombocytentelling van minder dan 30,000/uL naast een laag gemiddeld trombocytenvolume is zeer suggestief voor IMTP.
Een ernstige complicatie van IMTP is gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC). DIC kan leiden tot systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS) en multi-orgaandisfunctie/-falen (MOD's). Daarom is het van vitaal belang om de stollingstijden te controleren en patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen van overmatig bloeden.
Beschikbare behandelingen ter bestrijding van het Evans-syndroom
De behandeling omvat ondersteunende zorg om de patiënt te stabiliseren. Dit is voorafgaand aan verdere behandeling voor het Evans-syndroom. Ondersteunende zorg kan zijn:
- Zuurstof suppletie.
- Vloeistoftherapie om weefselperfusie, nierperfusie te handhaven en de bilirubinespiegels te beheersen.
- Transfusie van verpakte rode bloedcellen, vers ingevroren plasma, volbloed of bloedplaatjesrijk plasma.
Voorzichtigheid is geboden bij het transfunderen van patiënten, omdat dit de IMHA kan verergeren. Patiënten mogen geen transfusie krijgen tenzij ze een gepakt celvolume (PCV) hebben van minder dan 20-22%. Patiënten met een PCV hoger dan 22% hebben een verhoogd risico op trombo-embolie.
Transfusie van bloedplaatjesrijk plasma of volbloed voor IMTP is niet gebruikelijk. Dit komt omdat bloedplaatjes ongelooflijk kwetsbaar zijn en als ze worden getransfundeerd, zal het immuunsysteem van de patiënt ze vaak vernietigen.
Plasma-uitwisseling, of plasmaferese, is een nieuwere therapie die beschikbaar is voor de behandeling van ernstige gevallen van immuungemedieerde ziekte. Bij therapeutische plasma-uitwisseling wordt de plasmacomponent van het bloed van de patiënt uitgewisseld met dat van een gezonde plasmadonor.
Het bloed van de patiënt wordt door een filter gecirculeerd om het plasma van de patiënt te reinigen van de destructieve circulerende immuunchemicaliën. Dit helpt om zoveel mogelijk rode bloedcellen en bloedplaatjes te behouden. Omdat tijdens het proces een deel van het plasma van de patiënt wordt verwijderd, moet het plasma van een donor worden teruggegeven aan de patiënt.
Het Evans-syndroom wordt behandeld met medicijnen om te voorkomen dat het immuunsysteem zijn eigen cellen aanvalt. Dit wordt meestal gedaan met immunomodulerende medicijnen. Het is niet ongebruikelijk dat meer dan één immunomodulerende medicatie nodig is om de ziekte onder controle te krijgen.
Corticosteroïden zijn de primaire geneesmiddelen die worden gebruikt voor het onderdrukken van het immuunsysteem. Reactie op corticosteroïden wordt weerspiegeld door een stijgende hematocriet, adequate reticulocyten, verminderde sferocyten en verminderde agglutinatie van de rode bloedcellen.
Azathioprine is een immunosuppressivum dat vaak wordt gecombineerd met therapie met corticosteroïden. Azathioprine wordt goed verdragen door honden en is kosteneffectief. Dit maakt het een eerstelijns keuze voor aanvullende behandeling.
Cyclosporine en danazol kunnen worden gebruikt als secundaire medicatie. Cyclosporine wordt goed verdragen door honden. Het kan gastro-intestinale symptomen hebben als bijwerkingen. Danazol wordt zelden gebruikt omdat het hepatotoxiciteit kan veroorzaken.
Vincristine kan als aanvullende therapie worden toegevoegd. Het wordt gebruikt in IMTP omdat het de effecten van het immuunsysteem op bloedplaatjes kan verstoren. Het helpt ook om megakaryocyten sneller tot functionele bloedplaatjes te laten rijpen.
In gevallen van secundair Evans-syndroom als gevolg van een infectie, zijn antibiotica nodig om de aandoening te behandelen. Secundair Evans-syndroom kan ook worden veroorzaakt door: kanker. De kanker kan worden behandeld met chemotherapie, bestraling of een andere ziektegerichte therapie.
Wat houdt follow-up op lange termijn in?
Patiënten met het Evans-syndroom hebben langdurige medicatie nodig om hun immuunsysteem te onderdrukken. Nauwgezette monitoring in de vroege fase van de ziekte is van cruciaal belang. Te snel stoppen met medicatie kan leiden tot een terugval van ontstekingen. Helaas kunnen terugvallen ernstiger zijn dan het eerste begin van de ziekte.
Follow-ups omvatten regelmatige controles en bloedonderzoek om de voortgang van de behandeling te volgen. Het houdt ook eventuele bijwerkingen van de medicatie bij.
Het doel van de behandeling is om de medicatie uiteindelijk te verminderen tot de laagste effectieve dosis. Dit kan echter maanden duren om controle op de lange termijn te bereiken.
Wat is de prognose van honden met het syndroom van Evans?
Het Evans-syndroom is een levensbedreigende ziekte. Het is ernstiger dan alleen IMHA of IMTP. Patiënten die in de eerste paar dagen van de therapie transfusies nodig hebben, zullen waarschijnlijk meerdere dagen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.
De eerste paar dagen van het Evans-syndroom zijn kritiek omdat sommige patiënten niet reageren op agressieve therapie. Een patiënt die de eerste paar dagen van de behandeling overleeft en naar huis wordt ontslagen, heeft over het algemeen een goede prognose op lange termijn.
Nauwlettend toezicht is altijd vereist, zelfs wanneer naar huis gestuurd.
Patiënten met secundair Evans-syndroom hebben een variabele prognose. Dit is afhankelijk van de uitlokkende oorzaak, omdat een infectie een andere prognose heeft dan kanker.
Het overlevingspercentage van het Evans-syndroom bij honden
Het Evans-syndroom is een levensbedreigende ziekte en in de eerste twee tot drie weken van de behandeling worden hoge sterftecijfers gezien. Patiënten die niet reageren op immunotherapie zullen waarschijnlijk niet overleven.
Tot 80% van de gediagnosticeerde honden herstelt echter goed genoeg om uit het ziekenhuis te worden ontslagen. Alle patiënten met de diagnose Evans-syndroom zullen een leven lang medicamenteuze behandeling nodig hebben.
Samengevat
Het Evans-syndroom is een ernstige auto-immuunziekte. Daarom moeten klinische symptomen die wijzen op IMHA of IMTP zo snel mogelijk onder de aandacht van een dierenarts worden gebracht. De diagnose van het Evans-syndroom is eenvoudig en de behandeling is gebaseerd op immuunmodulatie.
De eerste paar dagen na de diagnose van het Evans-syndroom zijn van cruciaal belang, omdat patiënten DIC, SIRS of MOD's kunnen ontwikkelen. Gebrek aan respons op de behandeling heeft een ernstige prognose.
